2009年5月29日金曜日

Prediction of chronic post-operative pain: pre-operative DNIC testing identifies patients at risk

Pain. 2008 Aug 15;138(1):22-8. Epub 2008 Jan 8

手術術後の継続した痛み(persistent postoperative pain: PPOP)を訴える患者は意外に多く、その一部は神経因性疼痛の要素を含んでいるようです。
原因はいろいろと言われていて、手術操作に伴う神経損傷などが注目されています。確かに肋間神経にダメージを与えやすい開胸手術でPPOPの発症率は高いです。しかしながら、PPOP患者のすべてが神経損傷のエピソードを持つわけではなく、複数の因子が作用してPPOP発症に至るというのが現時点での理解なのでしょう。
どのような因子が関与しているのか?という疑問に対し、この論文はdiffuse noxous inhibitory control (DNIC)に注目してその関与を検討しています。
DNICとは「痛み刺激を与えると別の部位の痛みが和らぐ」というもので、内因性の鎮痛機構が働くことによる現象であると説明されています。具体的にこの論文では右手に熱刺激を加えて痛み評価を行い、左手を熱いお湯(46度)につけたときとつけないときで痛みの強さが異なるかをテストしています・・・実際異なるみたいです。
それでDNICの程度や術後急性期痛の程度、痛みの閾値、手術術式、麻薬の使用量などの項目ごとにPPOPの発症頻度を調べて、どの因子がPPOP発症に強く関与するのかを調べたわけです。
結果としてPPOPとの関連が証明されたのは「DNICの強さ」と「急性痛の強さ」だけでした。
ちなみに、DNICの弱い人は一見急性痛が強いように思えるので、「DNIC弱い→急性痛強い→PPOP発症」という図式が頭に浮かびがちなのですが、この論文も含め、DNICと急性痛との関連は低いという報告が多くなされています。急性痛の強さも独立したPPOPの危険因子なのでしょう。
内因性の鎮痛機構が弱い人に対して、周術期にどのような介入ができるのか?というのはよくわかりません。もう一つの因子、強い急性痛をintensiveに治療することがPPOP発症を抑制するのか?というのもはっきりしません。少なくとも現行の周術期鎮痛薬・・麻薬や硬膜外麻酔ですが・・でPPOPの予防に成功した、という臨床論文はない、はずです。
慢性痛の治療が難しい一つの理由は「できあがった疼痛の治療は難しい」というもので、「だから慢性痛は予防が肝心」というフレーズと対をなしているわけです。PPOPはその起点があきらか(=手術)ですから、その意味で「もっとも簡単に予防できそうな慢性痛」のはずなのですが。

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